Závery sa mi síce páčia, ale tie dáta… Tie dáta!

Cochrane Reviews sú nezávislým zdrojom informácií, ktoré majú lekárom a pacientom pomôcť pri zdravotných rozhodnutiach. Snažia sa sledovať štúdie, ktoré vychádzajú, a na ich základe dávať odporúčania pre “evidence based care” – zdravotnú starostlivosť založenú na objektívnych faktoch.

Pred pár dňami vydali novú správu, ktorá hovorí o pôrodoch doma. Píše sa v nej

Väčšina tehotenstiev u zdravých žien je normálnych a väčšina pôrodov by mohla prebehnúť bez nepotrebných lekárskych zásahov. Avšak nie je môžné s absolútnou istotou predvídať, že sa pri pôrode žiadne komplikácie nevyskytnú. Preto v  mnohých krajinách prevláda názor, že najbezpečnejšie je, aby všetky ženy rodili v nemocniciach. V niekoľkých krajinách zastávajú názor, že pokiaľ je žena sledovaná počas tehotenstva a pri pôrode jej pomáhajú pôrodné asistentky, transfer medzi domovom a nemocnicou (ak je potrebný) môže byť bez problémov. V týchto krajinách je pôrod doma integrovanou časťou zdravotného systému. Čoraz viac sa ukazuje, že netrpezlivosť a ľahký prístup k rôznym procedúram v nemocnici môže viesť k zvýšenej miere intervencií, ktoré môžu viesť k ďalším intervenciám a následne k zbytočným komplikáciám. Pri plánovanom pôrode doma, pri ktorom je prítomná skúsená pôrodná asistentka a je pripravený náhradný plán pre prípad transferu, tieto nevýhody nehrozia, zatiaľ čo prístup k lekárskym intervenciám v prípade potreby je zachovaný. Čoraz lepšie pozorovateľské študie (observational studies) naznačujú, že plánovaný pôrod v nemocnici nie je o nič bezpečnejší ako plánovaný pôrod doma za prítomnosti skúsenej pôrodnej asistentky s transferom k lekárovi v prípade potreby, dokonca [pôrod v nemocnici] môže viesť k väčšiemu množstvu intervencií a komplikácií. 

Toto je podľa mňa výborné. Je to presne jeden z dôvodov, ktoré aj mňa viedli k pôrodu doma. A potom je tu tento kúsok:

Avšak nie sú silné dôkazy z randomised trials, ktoré by pre ženy s nerizikovým tehotenstvom odporúčali buď plánovaný pôrod v nemocnici alebo plánovaný pôrod doma. V tejto správe sme zohľadnili dáta iba z jednej štúdie (ktorá zahŕňa 11 žien). To nám nedovolilo vyvodiť závery…

Problém je práve v tých randomised trials. Tie sú zlatým štandardom overovania efektivity nových liekov a postupov. Pacienti sú náhodne rozdelení do skupín, pričom jedna skupina dostane jeden liek/liečebnú metódu a druhá druhý liek/metódu, resp. placebo. Všetka ostatná starostlivosť a liečba je pre obidve skupiny identická, aby sa minimalizoval vplyv iných faktorov na výsledok.

Urobiť takéto niečo pre pôrod by znamenalo náhodne rozdeliť tehotné ženy na skupinu, ktorá bude rodiť doma, a na skupinu, ktorá bude rodiť v nemocnici. Kľúčové slovo je rozdeliť, lebo keby sa tak rozhodli samy, to už nie je randomised trial, ale observational study spomínaná vyššie.

A to je práve tá hlava XXII. Pri pôrode záleží vo veľkej miere aj na psychike rodiacej ženy. Pokiaľ sa v danom prostredí necíti dobre, bojí sa, radšej by bola niekde inde, už tento samotný fakt môže mať na priebeh a výsledok pôrodu negatívny dopad. A myslím, že nie je veľa takých, ktorým by bolo úplne jedno, kde budú. Ak sa rodička cíti bezpečnejšie v nemocnici a je pridelená do skupiny, ktorá má rodiť doma, alebo naopak, žena s preferenciou domáceho pôrodu je poslaná do nemocnice, už toto samotné môže ovplyvniť výsledky štúdie. A to ani nehovoriac o fakte, že nie je práve etické niekomu určiť miesto pôrodu. (Európsky súd pre ľudské práva to naformuloval takto: “právo na súkromný život zahŕňa právo vybrať si okolnosti pôrodu”.)

Takže niet divu, že takýchto štúdií nie je veľa (tak skoro zrejme ani nebude) a počet zúčastnených je veľmi malý. Z 11tich pôrodov sa spoľahlivé závery naozaj robiť nedajú.

Mne z toho ostávajú dve otázky.

– Čo teda robiť v takom prípade, kde je veľmi ťažké eticky nadizajnovať randomised trial? (Na osobnej úrovni mám túto otázku aj zodpovedanú, mne výsledky observational studies stačili. Ale čo to hovorí o odporúčaniach pre tehotné ženy všeobecne?)

– Bola tam láska? Ono nejde o to miesto – nemocnica, pôrodný dom, doma – ide o ten prístup, o to, či bola rešpektovaná telesná autonómia matky, či mala priestor súhlasiť alebo odmietnuť intervencie, či mala skutočnú možnosť výberu (oproti výberu obmedzenému napríklad procedúrami), či k nej bolo pristupované s úctou a rešpektom. To sú podľa mňa základné potreby rodiacej ženy. A keď chce niekto zlepšovať situáciu v pôrodníctve, v týchto oblastiach je priestoru dosť. (A na to randomised trials netreba.)

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...